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工傷責任保險條款
發布時間:2017-09-27   

  總則
  第一條 本保險合同由保險條款、投保單、保險單以及批單組成。凡涉及本保險合同的約定,均應采用書面形式。
  第二條 中華人民共和國境內(不包括香港、澳門和臺灣地區)的各類企業、有雇工的個體工商戶依照《工傷保險條例》的規定參加工傷保險,已為其全部職工或雇工(以下統稱職工)繳納工傷保險費的,均可作為本保險合同的被保險人。
  保險責任
  第三條 在保險期間內被保險人的職工在中華人民共和國境內(不包括香港、澳門和臺灣地區)發生下列情形,被依法認定或被視同為工傷的,視為保險事故發生:
  (一)在工作時間和工作場所內,因工作原因受到事故傷害;
  (二)工作時間前后在工作場所內,從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害;
  (三)在工作時間和工作場所內,因履行工作職責受到暴力等意外傷害;
  (四)被診斷、鑒定為職業病;
  (五)因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明;
  (六)在上下班途中,受到非本人主要責任的機動車事故傷害;
  (七)在工作時間和工作崗位,突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡;
  (八)在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害;
  (九)職工原在軍隊服役,因戰、因公負傷致殘,已取得革命傷殘軍人證,到現工作崗位后舊傷復發;
  (十)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。
  保險事故發生后,依照《工傷保險條例》應由被保險人承擔的經濟賠償責任,保險人按照本保險合同約定負責賠償。
  第四條 保險事故發生后,被保險人因保險事故而被提起仲裁或者訴訟的,對應由被保險人支付的仲裁或者訴訟費用以及事先經保險人書面同意支付的其它必要的、合理的費用(以下簡稱“法律費用”),保險人按照本保險合同約定也負責賠償。
  責任免除
  第五條 下列原因造成的損失、費用和責任,保險人不負責賠償:
  (一)投保人、被保險人的故意或重大過失行為;
  (二)戰爭、敵對行動、軍事行為、武裝沖突、罷工、暴動、民眾騷亂、恐怖活動;
  (三)核輻射、核爆炸、核污染及其他放射性污染;
  (四)行政行為或司法行為;
  (五)被保險人承包商的職工遭受工傷;
  (六)被保險人的職工犯罪或者違反治安管理傷亡的;
  (七)被保險人的職工醉酒導致傷亡的;
  (八)被保險人的職工自殘\自殺或吸毒的;
  (九)被保險人職員接觸、使用含有放射性物質的材料;
  (十)被保險人職員接觸、使用石棉、石棉制品或含有石棉成份的物質。
  (十一)工傷職工由于下列原因并依照《工傷保險條例》停止享受工傷保險待遇的:
  1.喪失享受待遇條件;
  2.拒不接受勞動能力鑒定;
  3.拒絕治療。
  第六條 下列損失、費用和責任,保險人不負責賠償:
  (一)罰款、罰金及懲罰性賠款;
  (二)精神損害賠償;
  (三)被保險人的間接損失;
  (四)被保險人未在《工傷保險條例》規定的時限內提交工傷認定申請,導致所承擔責任擴大的部分;
  (五)被保險人對其未參加工傷保險的職工承擔的賠償責任。
  第七條  其他不屬于保險責任范圍內的損失、費用和責任,保險人不負責賠償。
  責任限額
  第八條 責任限額包括每人責任限額、累計責任限額,由投保人自行確定,并在保險合同中載明。
  保險期間
  第九條 除另有約定外,保險期間為一年,以保險合同載明的起訖時間為準。
  保險費
  第十條 保險合同成立時,依據被保險人估算的將在保險期間內支付給其所有職工的工資總額(包括工資或薪金及加班費、獎金,且估算工資總額不得低于上年同期實際支付數額)計收預付保險費。在保險期間屆滿后一個月內,被保險人應提供其在保險期間內實際支付的工資總額,保險人據此計算保險費并對預付保險費進行調整。預付保險費低于保險費的,被保險人應補足差額;預付保險費高于保險費的,保險人退回高出的部分。
  保險人義務
  第十一條 本保險合同成立后,保險人應當及時向投保人簽發保險單或其他保險憑證。
  第十二條 保險人依本保險條款第十六條取得的合同解除權,自保險人知道有解除事由之日起,超過三十日不行使而消滅。
  保險人在保險合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的,保險人不得解除合同;發生保險事故的,保險人應當承擔賠償責任。
  第十三條 保險事故發生后,投保人、被保險人提供的有關索賠的證明和資料不完整的,保險人應當及時一次性通知投保人、被保險人補充提供。
  第十四條 保險人收到被保險人的賠償請求后,應當及時就是否屬于保險責任作出核定,并將核定結果通知被保險人。情形復雜的,保險人在收到被保險人的賠償請求后三十日內未能核定保險責任的,保險人與被保險人根據實際情形商議合理期間,保險人在商定的期間內作出核定結果并通知被保險人。對屬于保險責任的,在與被保險人達成有關賠償金額的協議后十日內,履行賠償義務。
  保險人依照前款的規定作出核定后,對不屬于保險責任的,應當自作出核定之日起三日內向被保險人發出拒絕賠償保險金通知書,并說明理由。
  第十五條 保險人自收到賠償保險金的請求和有關證明、資料之日起六十日內,對其賠償保險金的數額不能確定的,應當根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付;保險人最終確定賠償的數額后,應當支付相應的差額。
  投保人、被保險人義務
  第十六條 投保人應履行如實告知義務,如實回答保險人就被保險人的有關情況提出的詢問,并如實填寫投保單。
  投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務,足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的,保險人有權解除合同。
  投保人故意不履行如實告知義務的,保險人對于合同解除前發生的保險事故,不承擔賠償責任,并不退還保險費。
  投保人因重大過失未履行如實告知義務,對保險事故的發生有嚴重影響的,保險人對于合同解除前發生的保險事故,不承擔賠償責任,但應當退還保險費。
  第十七條 投保人應在保險合同成立時一次性支付預付保險費。保險事故發生時投保人未足額支付保險費的,保險人按照已交保險費與保險合同約定預付保險費的比例承擔賠償責任。
  第十八條 被保險人應嚴格遵守有關安全生產和職業病防治的法律法規以及國家及政府有關部門制定的其他相關法律、法規及規定,執行安全衛生規程和標準,加強管理,采取合理的預防措施,預防工傷事故發生,避免和減少職業病危害。
  保險人可以對被保險人遵守前款約定的情況進行檢查,向投保人、被保險人提出消除不安全因素和隱患的書面建議,投保人、被保險人應該認真付諸實施。
  投保人、被保險人未遵守上述約定而導致保險事故的,保險人不承擔賠償責任;投保人、被保險人未遵守上述約定而導致損失擴大的,保險人對擴大部分的損失不承擔賠償責任。
  第十九條 被保險人應保證其所有職工工資發放記錄、憑證的真實、完整,并允許保險人查閱。
  第二十條 在保險期間內,如足以影響保險人決定是否繼續承保或是否增加保險費的保險合同重要事項變更,被保險人應及時書面通知保險人,保險人有權要求增加保險費或者解除合同。
  被保險人未履行通知義務,因上述保險合同重要事項變更而導致保險事故發生的,保險人不承擔賠償責任。
  第二十一條 被保險人一旦知道或應當知道保險責任范圍內的職工工傷事故發生,應該:
  (一)盡力采取必要、合理的措施,防止或減少損失,使工傷職工得到及時救治,否則,對因此擴大的損失,保險人不承擔賠償責任;
  (二)在保險事故發生后二十四小時內通知保險人,并書面說明事故發生的原因、經過和損失情況;故意或者因重大過失未及時通知,致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的,保險人對無法確定的部分,不承擔賠償責任,但保險人通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生的除外;
  (三)允許并且協助保險人進行事故調查;對于拒絕或者妨礙保險人進行事故調查導致無法確定事故原因或核實損失情況的,保險人對無法確定或核實的部分不承擔賠償責任。
  第二十二條 被保險人收到職工的損害賠償請求時,應立即通知保險人。未經保險人書面同意,被保險人對職工作出的任何承諾、拒絕、出價、約定、付款或賠償,保險人不受其約束。對于被保險人自行承諾或支付的賠償金額,保險人有權重新核定,不屬于本保險責任范圍或超出應賠償限額的,保險人不承擔賠償責任。在處理索賠過程中,保險人有權自行處理由其承擔最終賠償責任的任何索賠案件,被保險人有義務向保險人提供其所能提供的資料和協助。
  第二十三條 被保險人獲悉可能發生訴訟、仲裁時,應立即以書面形式通知保險人;接到法院傳票或其他法律文書后,應將其副本及時送交保險人。保險人有權以被保險人的名義對訴訟進行抗辯或處理有關仲裁事宜,被保險人應提供有關文件,并給予必要的協助。
  對因未及時提供上述通知或必要協助引起或擴大的損失,保險人不承擔賠償責任。
  第二十四條 被保險人向保險人請求賠償時,應提交保險單正本、索賠申請、職工名單、有關事故證明書、損失清單、工傷人員就診病歷、檢查報告、勞動保障行政部門出具的工傷認定證明、勞動能力鑒定委員會出具的勞動能力鑒定證明、支付憑證、有關的法律文書(裁定書、裁決書、判決書等)或和解協議、以及其他投保人、被保險人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。
  投保人、被保險人未履行前款約定的單證提供義務,導致保險人無法核實損失情況的,保險人對無法核實部分不承擔賠償責任。
  第二十五條 發生保險責任范圍內的損失,應由有關責任方負責賠償的,被保險人應行使或保留行使向該責任方請求賠償的權利。
  保險事故發生后,保險人未履行賠償義務之前,被保險人放棄對有關責任方請求賠償的權利的,保險人不承擔賠償責任。
  保險人向被保險人賠償保險金后,被保險人未經保險人同意放棄對有關責任方請求賠償的權利的,該行為無效。
  在保險人向有關責任方行使代位請求賠償權利時,被保險人應當向保險人提供必要的文件和其所知道的有關情況。
  由于被保險人的故意或者重大過失致使保險人不能行使代位請求賠償的權利的,保險人可以扣減或者要求返還相應的賠償金額。
  賠償處理
  第二十六條 保險人的賠償以勞動保障行政部門及勞動能力鑒定委員會依《工傷保險條例》確定的被保險人的賠償責任為基礎。
  第二十七條 被保險人的職工因保險責任范圍內的事故遭受損害,被保險人未向該職工賠償的,保險人不負責向被保險人賠償保險金。
  第二十八條 在保險責任范圍內,被保險人對其職工因遭受工傷而承擔的下列經濟賠償責任,保險人按照本保險合同約定負責賠償:
  (一)職工因工作遭受事故傷害或者患職業病需暫停工作接受工傷醫療,在停工留薪期內被保險人按其原標準支付的工資福利待遇,保險人按照80%的比例承擔賠償責任;
  (二)工傷職工在停工留薪期內因生活不能自理所需護理費用。生活完全不能自理的,其護理費用不超過統籌地區上年度職工月平均工資的50%;生活大部分不能自理的,其護理費用不超過統籌地區上年度職工月平均工資的40%;生活部分不能自理的,其護理費用不超過統籌地區上年度職工月平均工資的30%;
  (三)被鑒定為五級、六級傷殘職工保留與被保險人勞動關系,難以安排工作,被保險人按月向其支付傷殘津貼的,保險人對該項賠償按所在地省級人民政府依《工傷保險條例》規定制定的標準支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金;
  (四)因工外出期間發生事故下落不明或者在搶險救災中下落不明的,從事故發生當月起3個月內的工資。
  前款第(一)項及第(二)項中停工留薪期不超過12個月,傷情嚴重或者情況特殊,經設區的市級勞動能力鑒定委員會確認,可以適當延長,但延長不超過12個月。
  第二十九條 發生保險責任范圍內的損失,在保險期間內,保險人對每個工傷職工的累計賠償金額不超過每人責任限額;保險人對所有工傷職工的累計賠償金額不超過累計責任限額。
  第三十條 對法律費用的賠償金額,保險人在第二十八條計算的賠償金額以外按應由被保險人支付的數額另行計算。
  保險人對每次事故法律費用的賠償金額,不超過累計責任限額的5%;在保險期間內,保險人對法律費用的累計賠償金額不超過累計責任限額的20%。
  同一原因導致被保險人多名職工被認定或視同為工傷的,視為一次保險事故。
  第三十一條 保險人按照投保時被保險人提供的職工名單承擔賠償責任。被保險人對名單范圍以外的人員承擔的賠償責任,保險人不負責賠償。發生名單變動時,要在新增人員開始工作后五日內通知保險人辦理批改手續。更改或新增的雇員發生的索賠案件,事先未及時通知保險人批改保險單導致該名雇員不在列明人員名單中的,保險人不負賠償責任。
  經保險人同意按約定人數投保的,如發生保險事故時被保險人的工作人員人數多于投保時人數,保險人按投保人數與實際人數的比例承擔賠償責任。
  第三十二條 發生保險事故時,如果被保險人的損失能夠從其他相同保障的保險項下也獲得賠償,則本保險人按照本保險合同的累計責任限額與所有有關保險合同的累計責任限額總和的比例承擔賠償責任。其他保險人應承擔的賠償金額,本保險人不負責墊付。
  被保險人在請求賠償時應當如實向保險人說明與本保險合同保險責任有關的其他保險合同的情況。對未如實說明導致保險人多支付保險金的,保險人有權向被保險人追回多支付的部分。
  第三十三條  被保險人向保險人請求賠償的訴訟時效期間為二年,自其知道或者應當知道保險事故發生之日起計算。
  爭議處理
  第三十四條 因履行本保險合同發生的爭議,由當事人協商解決。協商不成的,提交保險單載明的仲裁機構仲裁;保險單未載明仲裁機構且爭議發生后未達成仲裁協議的,應向中華人民共和國人民法院起訴。
  第三十五條 本保險合同的爭議處理適用中華人民共和國法律(不包括港澳臺地區法律)。
  其他事項
  第三十七條 保險責任開始前,投保人要求解除保險合同的,應當向保險人支付相當于保險費5%的退保手續費,保險人應當退還剩余部分保險費;保險人要求解除保險合同的,不得向投保人收取手續費并應退還已收取的保險費。
  保險責任開始后,投保人要求解除保險合同的,自通知保險人之日起,保險合同解除,保險人按照保險責任開始之日起至合同解除之日止期間按短期費率計收保險費,并退還剩余部分保險費;保險人要求解除保險合同的,應提前十五日向投保人發出解約通知書,保險人按照保險責任開始之日起至合同解除之日止期間與保險期間的日比例計收保險費,并退還剩余部分保險費。
  附錄:短期費率表
  注:保險期間不足一個月的部分按一個月計收。
編輯:
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