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團體旅游意外傷害保險(2016)
發布時間:2017-10-05   

  總則

  第一條 本保險合同由保險條款、投保單、保險單、保險憑證以及批單等組成。凡涉及本保險合同的約定,均應采用書面形式。

  第二條凡出生滿一周歲(含)以上至75周歲(含)以下、身體健康、適合旅行的中國公民及外國人,均可作為被保險人。

  第三條  投保人

  (一)在訂立本保險合同時,對被保險人有保險利益的機關、企業、事業單位和社會團體均可作為本保險合同的投保人,為其團體的雇員或成員投保本保險。投保人數不低于3人。

  (二)在訂立本保險合同時,對被保險人有保險利益的、在境內合法經營旅游業務的事業單位、企業和社會團體亦可以作為投保人,為其符合投保條件的旅游者及提供服務的工作人員投保本保險。投保時需有與被保險人正式旅游合同及被保險人同意投保人為其訂立本保險合同的相關證明和資料作為投保本保險的條件。投保人數不低于3人。

  第四條 本保險合同的受益人包括:

  (一)身故保險金受益人

  訂立本保險合同時,被保險人或投保人可指定一人或數人為身故保險金受益人。身故保險金受益人為數人時,應確定其受益順序和受益份額;未確定受益份額的,各身故保險金受益人按照相等份額享有受益權。投保人指定受益人時須經被保險人同意。

  被保險人死亡后,有下列情形之一的,保險金作為被保險人的遺產,由保險人依照《中華人民共和國繼承法》的規定履行給付保險金的義務:

  1. 沒有指定受益人,或者受益人指定不明無法確定的;

  2. 受益人先于被保險人死亡,沒有其他受益人的;

  3. 受益人依法喪失受益權或者放棄受益權,沒有其他受益人的。

  受益人與被保險人在同一事件中死亡,且不能確定死亡先后順序的,推定受益人死亡在先。

  被保險人或投保人可以變更身故保險金受益人,但需書面通知保險人,由保險人在本保險合同上批注。對因身故保險金受益人變更發生的法律糾紛,保險人不承擔任何責任。

  投保人指定或變更身故保險金受益人的,應經被保險人書面同意。被保險人為無民事行為能力人或限制民事行為能力人的,應由其監護人指定或變更身故保險金受益人。

  (二)傷殘保險金受益人

  除另有約定外,本保險合同的傷殘保險金的受益人為被保險人本人。

  保險責任

  第五條 在保險期間內,被保險人因遭受意外傷害事故導致身故、傷殘的,保險人依照下列約定給付保險金,且給付各項保險金之和不超過保險金額。

  (一)身故保險責任

  在保險期間內,被保險人遭受意外傷害事故,并自事故發生之日起180日內因該事故身故的,保險人按保險金額給付身故保險金,對該被保險人的保險責任終止。

  被保險人因遭受意外傷害事故且自該事故發生日起下落不明,后經人民法院宣告死亡的,保險人按保險金額給付身故保險金。但若被保險人被宣告死亡后生還的,保險金受領人應于知道或應當知道被保險人生還后30日內退還保險人給付的身故保險金。

  被保險人身故前保險人已給付本條第(二)款約定的傷殘保險金的,身故保險金應扣除已給付的保險金。

  (二)傷殘保險責任

  在保險期間內,被保險人遭受意外傷害事故,并自該事故發生之日起180日內因該事故造成本保險合同所附《人身保險傷殘評定標準》(中保協發【2013】88號)(簡稱《人身保險傷殘評定標準》)所列傷殘程度之一者,保險人按該標準所列傷殘程度對應的保險金給付比例乘以保險金額給付傷殘保險金。如第180日治療仍未結束的,按第180日的身體情況進行傷殘鑒定,并據此給付傷殘保險金。

  被保險人如在本次意外傷害事故之前已有傷殘,保險人按合并后的傷殘程度在《人身保險傷殘評定標準》中所對應的給付比例給付傷殘保險金,但應扣除原有傷殘程度在《人身保險傷殘評定標準》所對應的傷殘保險金。

  (三)被保險人因遭受意外傷害或因急重癥在二級以上(含二級)醫院或者保險人認可的醫療機構診療所支出的、符合當地基本醫療保險主管部門規定可予以報銷的醫療費用,保險人在醫療保險金額范圍內,扣除本保險合同約定的免賠額后,將其余額按一定比例給付醫療保險金。免賠額和給付比例由投保人在投保時與保險人協商確定,并在保險單上載明。

  保險期間屆滿被保險人治療仍未結束的,保險人所負給付保險金的期限,自保險期間屆滿的次日起計算,門診治療者以15日為限;住院治療者至出院之日止,但最長以90日為限。

  (四)被保險人因本條第一款原因死亡后的死亡處理及遺體遣返所實際支出的費用,保險人在喪葬保險金額范圍內給付喪葬保險金。

  責任免除

  第六條 因下列情形之一,造成被保險人死亡、傷殘、支出醫療費用或者發生死亡處理及遺體遣返費用的,保險人不負給付保險金責任:

  (一)投保人的故意行為;

  (二)被保險人自致傷害或自殺,但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外;

  (三)被保險人故意犯罪或者拒捕;

  (四)被保險人毆斗、醉酒及服用、吸食、注射毒品;

  (五)被保險人受酒精、毒品、管制藥物的影響而導致的意外;

  (六)被保險人酒后駕駛、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車期間;

  (七)被保險人妊娠、流產、分娩、疾病、藥物過敏;

  (八)被保險人因整容手術或者其它內、外科手術導致醫療損害;

  (九)被保險人未遵醫囑,私自服用、涂用、注射藥物;

  (十)被保險人從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動;

  (十一)被保險人投保前已有傷殘的治療和康復;

  (十二)被保險人投保時已患有疾病,且不適合旅行的;

  (十三)未經保險人同意的轉院診療;

  (十四)被保險人健康護理等非治療性行為;

  (十五)被保險人在康復醫院、聯合診所、民辦醫院、私人診所、家庭病床、掛床等治療;

  (十六)被保險人洗牙、潔齒、整容、矯形、驗眼配鏡、裝配假眼、假牙、假肢或者助聽器等;

  (十七)被保險人乘坐未經國家有關部門許可的交通工具;

  (十八)戰爭、軍事沖突、暴動或者武裝叛亂;

  (十九)任何生物、化學、原子能武器,原子能或核能裝置所造成的爆炸、灼傷、污染 或輻射;

  (二十)恐怖襲擊。

  保險期間

  第七條本保險合同的保險期間最長為一年,具體保險期間在投保時約定,并以保險單載明的起訖時間為準。

  保險金額和保險費

  第八條 保險金額由投保人、保險人雙方約定,并在保險單中載明。保險金額是保險人承擔給付保險金責任的最高限額。

  投保人應該按照合同約定向保險人繳納保險費。

  保險人義務

  第九條 訂立保險合同時,采用保險人提供的格式條款的,保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款,保險人應當向投保人說明保險合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款,保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的,該條款不產生效力。

  第十條 本保險合同成立后,保險人應當及時向投保人簽發保險單或其他保險憑證。

  第十一條 保險人依據第十六條所取得的保險合同解除權,自保險人知道有解除事由之日起,超過三十日不行使而消滅。

  保險人在合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的,保險人不得解除合同;發生保險事故的,保險人應當承擔給付保險金責任。

  第十二條 保險人按照第十九條至第二十二條的約定,認為被保險人或受益人提供的有關索賠的證明和資料不完整的,應當及時一次性通知被保險人或受益人補充提供。

  第十三條 保險人收到被保險人或受益人的給付保險金的請求后,應當及時作出是否屬于保險責任的核定;情形復雜的,應當在三十日內作出核定,但保險合同另有約定的除外。

  保險人應當將核定結果通知被保險人或受益人;對屬于保險責任的,在與被保險人或受益人達成給付保險金的協議后十日內,履行賠償保險金義務。保險合同對給付保險金的期限有約定的,保險人應當按照約定履行給付保險金的義務。保險人依照前款約定作出核定后,對不屬于保險責任的,應當自作出核定之日起三日內向被保險人發出拒絕給付保險金通知書,并說明理由。

  第十四條 保險人自收到給付保險金的請求和有關證明、資料之日起六十日內,對其給付的數額不能確定的,應當根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付;保險人最終確定給付的數額后,應當支付相應的差額。?

  投保人、被保險人義務

  第十五條 除另有約定外,投保人應當在保險合同成立時交清保險費。保險費交付前發生的保險事故,保險人不承擔保險金給付責任。

  第十六條 訂立保險合同,保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的,投保人應當如實告知。

  投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的義務,足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的,保險人有權解除本合同。

  投保人故意不履行如實告知義務的,保險人對于合同解除前發生的保險事故,不承擔給付保險金責任,并不退還保險費。

  投保人因重大過失未履行如實告知義務,對保險事故的發生有嚴重影響的,保險人對于合同解除前發生的保險事故,不承擔給付保險金責任,但應當退還保險費。

  第十七條 投保人住所或通訊地址變更時,應及時以書面形式通知保險人。投保人未通知的,保險人按本保險合同所載的最后住所或通訊地址發送的有關通知,均視為已發送給投保人。

  第十八條 投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發生后,應當及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知,致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的,保險人對無法確定的部分,不承擔給付保險金責任,但保險人通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生的除外。

  上述約定,不包括因不可抗力而導致的遲延。

  保險金申請與給付

  第十九條 被保險人死亡的,由其受益人作為申請人,填寫保險金給付申請書,并憑下列證明和資料向保險人申請給付保險金:

  (一)保險金給付申請書;

  (二)保險單原件;

  (三)保險金申請人的身份證明;

  (四)公安部門出具的被保險人戶籍注銷證明、二級以上(含二級)或保險人認可的醫療機構出具的被保險人身故證明書。若被保險人為宣告死亡,保險金申請人應提供人民法院出具的宣告死亡證明文件;

  (五)被保險人的戶籍注銷證明;

  (六)保險金申請人所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其他證明和資料;

  (七)被保險人的旅游證明和相關資料;

  (八)若保險金申請人委托他人申請的,還應提供授權委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關證明文件;

  (九)受益人申請喪葬保險金的,應提供死亡處理及遺體遣返的費用證明。

  第二十條 被保險人傷殘的,由被保險人作為申請人,填寫保險金給付申請書,并憑下列證明和資料向保險人申請給付保險金:

  (一)保險金給付申請書;

  (二)保險單原件;

  (三)被保險人身份證明;

  (四)二級以上(含二級)或保險人認可的醫療機構或司法鑒定機構出具的傷殘鑒定診斷書;

  (五)保險金申請人所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其他證明和資料;

  (六)被保險人的旅游證明和相關資料;

  (七)若保險金申請人委托他人申請的,還應提供授權委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關證明文件。

  第二十一條 被保險人支出醫療費用的,由被保險人作為申請人,填寫保險金給付通知書,并憑下列證明和資料向保險人申請給付保險金;

  (一)保險單及保險費交費憑證;

  (二)被保險人的戶籍證明或者身份證明;

  (三)二級以上(含二級)醫院或者保險人認可的醫療機構出具的醫療費用收據原件、診斷證明、病歷;

  (四)保險金申請人所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其他證明和資料;

  (五)被保險人的旅游證明和相關資料;

  (六)若保險金申請人委托他人申請的,還應提供授權委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關證明文件。

  第二十二條 被保險人若已通過其它途徑獲得了部分醫療費用的補償并無法提供醫療費用原始憑證時,需提供醫療費用憑證復印件,同時出具注明已給付比例和金額、加蓋支付費用單位公章的分割單等相關證明,保險人按本保險合同在剩余醫療費用內承擔保險責任。

  本保險合同所指分割單應符合財政部《會計基礎工作規范》的有關要求。涉及基本醫療保險時,分割單指基本醫療保險費用結算表,或當地基本醫療保險結算辦法所規定的其他類似費用結算證明。

  第二十三條 保險金申請人向保險人請求給付保險金的訴訟時效期間為二年,自其知道或者應當知道保險事故發生之日起計算。

  爭議處理和法律適用

  第二十四條 因履行本保險合同發生爭議的,由當事人協商解決。協商不成的,提交本保險合同載明的仲裁機構仲裁。本保險合同未載明仲裁機構或者爭議發生后未達成仲裁協議的,依法向中華人民共和國人民法院起訴。

  第二十五條 與本保險合同有關的以及履行本保險合同產生的一切爭議處理適用中華人民共和國法律(不包括港澳臺地區法律)。

  其他事項

  第二十六條 本保險合同成立后,投保人不得要求解除本保險合同。

  第二十七條 釋義

  周歲:以法定身份證明文件中記載的出生日期為基礎計算的實足年齡。

  意外傷害:是指外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。

  不可抗力:是指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況。

  保險金申請人:指受益人或被保險人的繼承人或依法享有保險金請求權的其他自然人。

  急重癥:指急性病、慢性病的急驟發作、中毒或外傷等需要立即進行緊急處理,否則將導致人體主要生理系統功能衰竭或器官嚴重損傷,直致危及生命的急性重癥或損傷。

  醫療損害:是指在診療護理工作中,因醫務人員診療護理過失直接造成病員死亡、傷殘、組織器官損傷導致功能障礙的事故。

  潛水:是指以輔助呼吸器材在江、河、湖、海、水庫、運河等水域進行的水下運動。

  攀巖運動:是指攀登懸崖、樓宇外墻、人造懸崖、冰崖、冰山等運動。

  武術比賽:是指兩人或者兩人以上對抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳擊等各種拳術及各種使用器械的對抗性比賽。

  探險活動:是指明知在某種特定的自然條件下有失去生命或者使身體受到傷害的危險,而故意使自己置身其中的行為。如江河漂流、徒步穿越沙漠或者人跡罕見的原始森林等活動。

  特技:是指從事馬術、雜技、馴獸等特殊職業、活動。

  戰爭:是指國家與國家、民族與民族、政治集團與政治集團之間為了一定的政治、經濟目的而進行的武裝斗爭,以政府宣布為準。

  軍事沖突:是指國家或民族之間在一定范圍內的武裝對抗,以政府宣布為準。

  暴動:是指破壞社會秩序的武裝騷動,以政府宣布為準。

  服用、吸食、注射毒品:是指吸食或注射鴉片、嗎啡、海洛因、大麻、可卡因以及國家規定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品。

  無有效駕駛證:

  被保險人存在下列情形之一者:

  (1)無駕駛證或駕駛證有效期已屆滿;

  (2)駕駛的機動車與駕駛證載明的準駕車型不符;

  (3)實習期內駕駛公共汽車、營運客車或者載有爆炸物品、易燃易爆化學物品、劇毒或者放射性等危險物品的機動車,實習期內駕駛機動車牽引掛車;

  (4)持未按規定審驗的駕駛證,以及在暫扣、扣留、吊銷、注銷駕駛證期間駕駛機動車;

  (5)使用各種專用機械車、特種車的人員無國家有關部門核發的有效操作證,駕駛營業性客車的駕駛人無國家有關部門核發的有效資格證書;

  (6)依照法律法規或公安機關交通管理部門有關規定不允許駕駛機動車的其他情況下駕車。

  無有效行駛證:

  指下列情形之一:

  (1)機動車被依法注銷登記的;

  (2)無公安機關交通管理部門核發的行駛證、號牌,或臨時號牌或臨時移動證的機動交通工具;

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